“朗润园看两会”访谈之刘国恩：取消大医院门诊 让医生把诊所开进社区 -凯发官网首页

北大国发院刘国恩教授

朗润园看两会访谈系列之四

医改从2009年启动以来已有七年，每年都成为两会的热点。在2016年的政府工作报告中，政府罕见地明确提及“协调推进医疗、医保、医药联动改革”，并将其放在提纲挈领的位置，可见医改顶层设计思路的转变，以及政府在推动医改方面的决心。然而医改要真正实现“三医联动”，在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面需要迈出更大步伐。医药卫生体制改革向纵深推进的过程中，“看病难、看病贵”的问题到底如何解决？“以药养医”等顽疾怎样根除？两会期间，人民日报海外网财经对话北京大学国家发展研究院经济学教授刘国恩博士，探讨如何在“医改”中如何协调推进和落实，让政策更好地落地到基层。

整合城乡管理平台 医改新方向亮点多

海外网：2016年是十三五的开局年，今年李克强总理政府工作报告为2016年医改提出了14条新方向，您觉得这些措施有什么亮点吗？

刘国恩：今年的政府工作报告，提到了关于国家医改相关部分的任务亮点还是挺多。

其中之一，是确定了未来十三五期间，一个总体的“健康中国”的方针目标——提高期望寿命一岁。提高期望寿命一岁不是一个简单的任务，也不是一个单枪匹马靠某一方面的工作就可以完成的一个任务，而是一个特别大的系统工程。因为人口健康寿命提高一岁，取决于很多方面的因素和条件，比如医疗服务体系的构建，还有非医疗服务体系的相关条件，比如所处的生活环境、社会环境。如果人们关系不和谐也会使其生理健康，特别是心理健康，受到比较大的负面影响，反过来就会影响到人们的期望寿命，表现为自杀、忧郁这些心理性疾病比较多，从而影响了寿命的提升。

还有更重要的一点是，全民参与促进健康的个人行为，这是最关键的因素。发达国家的研究表明，环境、医疗，包括遗传基因加起来，可能不到决定个人健康的50%，行为的决定程度高达近60%。

因此，很多人在解读政府工作报告的时候可能把关注点更多放在医疗卫生服务体系的构建和改革上。其实，影响个人健康的大健康服务产业，与医疗卫生服务体系相辅相成，构成了促进人类健康水平的两大基石。

海外网：总理报告中指出“今年要实现大病保险全覆盖”、“整合城乡居民基本医保制度”等。在覆盖人群、制度设计、报销机制衔接等方面，还有哪些要做的？

刘国恩：近几年来，民众一直在问能否继续提高社保补偿的比重水平，特别是当有些居民生病时发生的医疗费用可能不在保障范围以内，居民要自己掏腰包，比如使用了一些新的药品，如某些肿瘤药品、孤儿药等昂贵药品。这样的话，确实会有少部分病人会遇到具体的支付障碍。所以医保基金今年规划要再次普遍提升——政府人均投入在原来380元基础上又提高了40元，个人（缴费部分）如果也能够相应增加，应该更有助于提高基本医疗保险的支付水平。

当然，只靠基本医疗保险来涵盖所有的问题也可能不够。总理的报告特别提到了大病医保制度，并规划今年要在全国层面建立起来。在基本医疗保险基础上能够建成大病医疗保险，使发生大病的群众可以得到更多补偿，进一步降低其重大疾病的经济负担。

还有一点也是关于医疗保险制度的安排，即要在今年完成三大医疗保险管理平台的整合。实现管理平台的一体化，最大的好处之一就是可以更好解决因保险之间的分离而使流动状态的人们就医仍然困难的问题。特别是数以亿计的农民工，因为医疗保险的管理平台没有打通，造成人为先垫付很多医疗费用，需要等很久甚至过年过节才回家报销出来。对于很多低收入人群来说这是不容小觑的负担，如果住院花费上万元，几乎抵上他们一年的收入。三大医疗保险管理平台的整合，应该可以缓解此类问题。

当然，管理平台的整合还不能全部解决问题，不同保险之间还有保障水平的差异。解决保障水平的差异可能会要更长的时间，因为涉及到筹资渠道和地方财政对医保投入程度的地区差异等因素。

因此我们建议通过信息化等手段先把管理平台整合起来，这可以发挥社会力量、社会资本的技术、信息优势，使得在现有的补偿条件下，能够及时结算患者的医保费用，让人们只负担自己的部分。当然，三大保险的整合并非看上去那么简单，特别是政府主管部门之间还存在责权之间的分工和平衡，尤其是卫计委系统和社保系统需要更好地从全社会的角度进行协调和沟通，才可能尽快落实国家三大医保整合的目标任务。

尽快建立分级诊疗制度 将医生从医院解放出来

海外网：政府工作报告中提到“促进医疗资源向基层和农村流动”目标，应该通过什么样的手段，去推动资源向基层流动，解决看病难的问题？

刘国恩：“三医联动”的另外两个部分——医疗服务的提供和医药市场——进展得相对缓慢。今年医疗服务体系的改革重点是在县级公立医院，这涉及到全国县级区域的广大城乡居民。

县级层面的城乡居民更多还是到县级医疗机构就医。县级公立医院服务群体是中国整个服务群体的大头，约八九亿左右。因此，县级公立医院的改革和发展要尽可能地以县域层面的居民作为主要服务人群，以住院服务和急诊服务作为未来的工作重心。许多县级公立医院已经达到了二甲的水平，在住院服务上，很多普通手术都可以在县级公立医院完成。这样老百姓看病就医不仅更方便，费用也可以相应下降。

需要强调的是，县级公立医院的服务也应该坚持以住院、急诊以及一般性手术服务为中心，而不是门诊服务。门诊服务绝大部分是初级医疗或全科医疗，不应该集中到医院，而应在基层诊所，包括县级层面的乡镇卫生院、医生开办的社会诊所、村卫生室等。因为诊所基本不需要床位，初级医疗服务的平台可以更大，更便捷，效率更高，服务时间、服务质量也可以更好。

总之，同城市公立医院改革一样，县级公立医院改革也应该推进分级诊疗，使诊所、乡卫生院、村卫生室能够成为守护人们健康和全科服务的第一站，医院的重心转向住院、急诊服务。

海外网：“女孩怒斥号贩子”这条新闻引起了北京几家大医院挂号制度的完善，例如推行网上挂号、联合公安机关打击黄牛等措施，这是否可以看作是热点社会事件推动医疗制度进步？

刘国恩：号贩子其实反映的就是在没有很好的分级诊疗情况下，现行医疗服务体系所面临的必然问题和结局。

号贩子之所以存在，是因为一号难求。一号之所以难求，并不是因为中国人住院病人非常多，而是因为大医院接待所有的病人。挂号十之八九都是门诊病人，只有少数号最后可能要住院、要动手术。所以只要政策性地引导人们到大医院就医，那挂号就永远是稀缺的，不管现场门诊挂、网络挂号、电话预约……所以号贩子的出现，是资源配置扭曲导致的资源稀缺的一个表现形式。

号贩子的出现看似坏事，也是好事，促使大家更好地去思考我们的医疗体系究竟出了什么问题。诚然，与医院内外勾结从事号贩子的活动是在犯错，但打击号贩子肯定不是解决医疗问题的根本手段，那是绝对的跑题。一号难求在中国不是不能解决，彻底的分级诊疗才是出路。

海外网：那您觉得把资源往下推动，需要什么样的手段？

刘国恩：我认为主要有两个手段：第一，大医院要有规划地逐渐减少，最后完全取消门诊，把资源集中到住院服务；第二，要把更多地医生解放出来，通过全科医疗导向的服务转型，在老百姓的社区家门口举办全科和专科服务诊所。这两个条件必须同步进行，才可能实现分级诊疗的目标。

海外网：总理报告中指出“加快培养全科医生、儿科医生”。包括儿科医生在内，中国医生群体整体都面临薪酬制度较低的问题，建立健全人事薪酬如何破冰？

刘国恩：270多万大夫，要分成两类通过改革，一类是专科大夫和住院大夫，为住院病人提供服务。他们必须要跟医院机构连在一起，守护老百姓的住院服务、急诊服务、手术服务。因此，医院通过年薪制改革，改善其收入水平是一个好的路子。

与此同时，还有大量的医生不需要也不应该在医院提供普通门诊服务，他们需要服务转型，到社区百姓家门口开办新兴的全科服务诊所。在社区通过他们的诊所平台，更好守护百姓所需的全科服务岗，他们不需要医院发工资，而是通过在社会诊所提供服务，医保买单，真正通过自己的服务，彻底提高收入水平。同时，医保的总费用不仅不会增加，还应该减少，因为这是从大医院转移出来的普通门诊服务开支。事实上，欧美等发达国家基本都这么做。

发挥市场作用 分开治理医药和医疗市场

海外网：关于以药养医问题，也是我国医改过程中存在比较久的顽疾。您如何看待这个现象？

刘国恩：药品过度使用问题在中国比较独特，是一个多年的老问题了。人们去医院看病，最后总离不开吃药、开药。以药养医问题虽然普遍，但大多研究显示在公立医院更为严重，为什么？制度使然。公立医院医生是事业单位编制，工资标准要参照其他事业单位水平，结果使得他们的收入实际上难以体现医疗服务行业的特征，影响了其积极性和行医行为，这是导致公立医院长期面临“医药养医”问题的根本原因和制度约束条件。

一种流行的解决思路是，把药品价格和医疗服务的价格综合进行调整改革，即在医保支付结构里面，大幅提高医生劳务的支付标准，同时大幅降低药品部分的支付，包括行政干预的药品“零差价”政策等，旨在使医生提供服务过程当中获得更好的劳务收入，切断药品的逐利机制。以上思路的综合改革成效如何呢？就目前国人的医疗服务开支的结构来看，近年的药品占比虽有所下降，但仍然高居40-50%左右，可以说收效甚微。

海外网：目前学界和业界有观点是说想把药品用市场来调节，您对此怎么看？

刘国恩：对，这就是我的观点。真要根治中国的以药养医问题，就必须落实三中全会的要义：充分发挥市场配置资源的决定性作用，同时更好地发挥政府的作用。这个问题的解决真需要思路创新。具体而言，可以考虑把医疗服务市场和药品市场进行分业治理，这需要我们全面认识药品市场和临床服务市场的本质差异。

在药品市场上，也包括器械、耗材等医疗服务的要素市场，供方是生产和销售企业，需方是医疗机构。医院在采购药品、器械、耗材等要素的时候基本上是批量采购，最大的特点是交易的药品标化程度高，与患者相关的个性化、不确定性等问题不是主要矛盾，因此该市场具备通过市场机制完成有效交换的关键条件，行政干预除了必要的安全、质量监管之外，基本没有其他干预的必要。

但后续的临床医疗服务就不同了。临床服务的供方是医院、大夫，需方是病人。同一个标准化的药品，使用到不同患者身上，效果可能完全不同。因此，临床医疗服务的供需服务不再是标化的交换过程。因为服务的标准化程度低，不确定性、个性化程度显著增加，这就是人们常说的医疗服务特殊性，使得完全市场竞争发挥的作用受限。对此，更好的思路是，通过全民医保拥有的大人群、大数据进行支付制度改革。比如针对住院服务，住院疾病的分布在大样本人群基础上有相当规律可循，例如住院年发生率一般在10%左右，且相当稳定。既然如此，医保就可以根据住院疾病所产生医疗费用的长期分布进行系统分析，并通过与医疗服务主体的对等谈判，形成各方都有据可依的疾病单元预付制。疾病预付制不再根据供方使用的医疗要素成本进行支付，而是根据疾病单元进行支付。

在疾病预付制中，医院药品、器械、耗材等要素的使用，不再是医院的收入源，而变成了其成本流。因此，基于自身利益，医疗机构自然有动力减少不必要的要素成本，过度处方对需方不利，同时也对供方自身不利。如此的支付手段把原来对立的医患利益统一了起来，以药养医问题自然失去了存在的基础。

李克强总理在今年的报告里面也特别提到，要通过支付手段改革来提高配置配置效率，这很重要。事实上，任何医疗服务体系的改革成败最终都取决于支付手段是否能够统一供需双方的利益。

海外网：最后一个问题。“互联网 ”在今年两会上仍旧是热词。对医疗互联网 概念以及互联网医院，您有什么期望？

刘国恩：互联网医疗是个非常重要的、很值得去探索的理念，也有非常大的空间。尽管有很多人参与互联网医疗的大讨论，有人甚至提出医疗 互联网，而不该是互联网 医疗。我认为互联网作为人类第三次技术革命的重要手段，大家应该敞开双臂去拥抱。

我对互联网 医疗的理解是，互联网医疗特别适合标准化程度相对高、交易成本和协调成本相对低的服务。比如，公共卫生（打疫苗）、慢病管理，大健康服务、拿药配药等流程化服务，可以通过互联网平台进行更高效、便捷、经济的服务。

但是，大医院的临床服务，更多是个性化高的复杂临床诊疗，非标准化程度很高，难以通过简单的互联网技术进行规模化作业。因此可以说，临床复杂程度越高的医疗服务，互联网 发挥的作用就越有限。

所以我认为，互联网 医疗非常重要，大家应该去拥抱它。同时也应该清楚其重点优势领域：标准化程度高、协调成本和交易成本相对低的服务。

海外网：感谢刘教授的精彩分享，今天采访到此结束。

(文章来源：海外网   记者：胡艳明)