刘国恩：放心医疗来自公平竞争的医疗服务市场 -凯发官网首页

    
【财新网】（记者 杜珂）魏则西事件，众说纷纭，余音不绝。其实质问题是：如何提供一个健康的医疗供给侧市场？这样的市场，既能够满足人们多元化的医疗需求，又以其医疗服务质量令患者较为满意。

现在的医疗供给侧市场现状是：中国医疗服务体系以公立医院为中心配置资源，这远远满足不了人们多元化乃至高质量的医疗需求。知名医生挂号难是其中典型体现。为了让医疗服务能够满足人们日益增长的医疗需求，2009年医疗体制改革提出“非禁即入”，希冀民间力量的进入以弥补供需缺口。早些年一直在医疗领域耕耘的莆田系逐渐走上前台。当此关口，魏则西事件发生，人们开始追问，民营的莆田、提供科室承包的部队医院、提供广告平台的百度，以及缺位的“政府之手”，如此组合下的市场环境会能培育出一个健康的医疗供给市场吗？在当下深化医疗体制改革之际，什么样的改革举措才能有助于一个健康的医疗供给侧市场的形成？

日前，财新记者采访了国务院国家医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院经济学长江特聘教授、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩。他耕耘于健康与发展经济学、国家医疗体制改革多年。他认为，在市场准入、人才等方面给予民营医疗机构更好的发展空间，使其得以不用旁门左道而生，多元、多层次医疗供给市场正常的竞争秩序由此建立，以市场的竞争实现医疗服务的正向激励。同时，建立按病种付费、总额付费的支付制度，将医生利益和患者利益统一起来，这是改革重中之重。

谁家的孩子谁抱走

财新记者：魏则西事件中，我们看到了夸大宣传的莆田、提供科室承包的公立武警医院、提供广告平台的百度，以及缺位的“政府之手”。我们很想明白，这些医疗供给市场搭建者为何竟成了今天这般面目？

刘国恩：魏则西事件涉及两个医疗服务主体，一是民营医院莆田系，一是公立医疗机构北京武警二院。就这次事件本身来讨论，两边都有责任，一边是民营医院，它要寻求更好的生存条件和发展契机，寻找公立医院能够获得发展的平台，莆田系做了它作为商业机构来说要做的事。如果民营医疗机构有更好的发展空间，能跟与大医院走出来的医生更好结合，并能得到政府良好支持，建立口碑更好的便民诊所，医保还能埋单，他们又何苦一定要钻政策空子，付出如此风险代价呢？

作为公立医疗机构，在把科室外包的过程中，如果为了科室更好发展或者新建缺失的科室，通过社会办医的合作模式，给民众提供技术更好的医疗服务，目的本身没错，也值得肯定。问题是在合作外包过程中是否存在变相的利益输送，存不存在把部队医院的外包服务平台廉价转移出去的情况，并且转移出去的回报是与某些个人收入挂钩，这不是我们希望看到的。

百度最大的问题是没有了竞争者。如果中国市场今天还有百度一样的搜索引擎，比如google，如果百度排名虚假太大，市场参考价值就会下降，消费者自然会抛弃百度选择google，百度为了生存就会提高排名品质。在市场垄断的情况下，百度目前的所作所为自然是追求它本身利益最大化，从其角度看也属正常。在现有的法律框架下，我们对它只能期待道德约束，能不能学学google，把收费与非收费的排名都明示出来。

如果我们要从这个事件中吸收什么教训，需要两面讨论，一是民营医院以后如何更好地独立发展，更好约束自己的行为，更重要的是公立医院为什么可以有这么大的动力、能力把服务外包出去交换个人的私利。一个苍蝇飞过来寻腐肉，是最自然不过的事情。我们不应该仅把目标紧盯在苍蝇上，而应该想到引苍蝇“盯肉”的平台。

现在看来，中国公立医院体系还是偏大，代价很大，一是管理成本太高、管理效率太低，同时又不能确保公立医院管理者都大公无私，一旦出现监管漏洞，庞大公立医院资产的流失基本就难以避免。因此，需要推进公立医疗机构朝向现代医疗机构的转型发展，把能够留下、应该留下、必须留下的医疗机构留下来，把不必留下来的公立医疗机构实施公开透明的社会化，请第三方机构做全面资产评估，确保国有资产在转型升级中不流失。同时，公立医院社会化后，民营机构自然会更有动力管好与爱护，“跑冒滴漏”的现象也会大大减少。从这个意义上说，我们真要认真研究如何引入社会力量参与中国医疗卫生事业的发展。

勿因噎废食

财新记者：但是，这个事件出来之后，人们就在担心，社会力量办医的医疗质量能不能得到保证？打开了社会力量办医的进入门槛，目前这种夸大宣传或者对患者有误导作用的事情就不会发生了吗？

刘国恩：现在我们热议的魏则西事件里涉及的莆田系之所以表现令人不满，也是因为它要把服务做好的条件不充分，特别是缺乏人才，没有平台，只能通过寻找不正当的机会发展。如果因为魏则西事件中民营医疗机构的莆田系参与了，我们就误认为应该约束社会办医的发展，这将和国家医改政策以及我们希望解决问题所应该采取的方式背道而驰。而且，在这个事件中，作为公立医院的北京武警二院也是参与主体，所以也不应该单从社会办医角度来检讨。

医院在现代医学里的定义是“提供住院服务的固定场所”，提供固定住院服务的大夫主要是以专科大夫为背景来提供住院服务的，而不是以全科训练背景的大夫为主体来提供非住院服务的平台。三四十年前，大量疾病还是传染性疾病的时候，也许由大医院集中救治处理可能很有效，但现在疾病谱在发生变化，一方面，我们还有相当程度的传染性疾病，但越来越多是发生在个人层面上需要长期护理、长期管理的慢病，比如高血压、糖尿病。 慢性病的诊断非常明确，不需要到大医院挂号、排队、住院，仅仅需要医生对他长期管理和看护，这样的服务完全可以在社区内医生举办的全科诊所里提供。以量来看，我们每年住院服务的发生率在10%左右，2014年住院服务也不过1.7亿人次，10个里面有1个多点人一年会住院一次。但是，非住院服务的门诊服务就多了，有70多亿次。其实，“号贩子”主要是挂门诊号。如果门诊服务越来越多地转移到基层，大医院不再集中门诊服务，哪里还有“门诊”的“号贩子”呢？  

从这个意义上来看，我们这么多年来讨论国家医疗体制改革，正是希望通过分级诊疗调整资源配置结构，通过全科大夫及其团队在社区把关首诊，疑难重症以及住院服务才在医院完成。因此，我们大量所需的应该是医生全科诊所，英国叫“独立诊所”，我们叫“社会办医”。这些诊所分散在广泛的社区，老百姓看病方便，也不拥堵，医生给患者分配的时间也会更多。但是，我们目前的制度还是把大量优秀大夫变成专科医生留在大医院，这和医疗服务需求严重脱节。

目前，中国民营医院不管是规模、品牌还是质量，都处于比公立医院更劣势的位置。在过去相当长的时间里，中国医疗服务体系的发展一直是沿着公立医院的主线发展而来；在很长时期内，民营医院、社会办医不是鼓励、支持、欢迎的对象。民营医院在夹缝中生存，如果还能长出大树，那就更奇怪了。在民营医院生存环境比较好的台湾，民营医疗机构占了整个台湾医疗机构服务的75%甚至更多，口碑非常好，不管是品质、收费还是服务态度都非常棒。在大多数欧美国家，民营医院机构的口碑也远比公立机构好。所以，医疗服务机构的品质好坏根据上不取决于姓公姓私，而更取决于医疗机构发展所处的市场大环境。如果市场大环境有利于它健康茁壮成长，它就会发展得更好；如果环境不利于它茁壮成长，它要么死掉，要么就可能变坏苗子。

从这个意义上讲，中国目前医疗服务体系的改革发展，特别是实现分级诊疗这个中心目标，迫切需要的正是民间力量、社会资本的参与，广大医生的解放，而不是相反。实际上，只要在准入、监管、保险、融资等方面积极落实现有医改政策，明天的民办医疗机构就会比今天好得多。   

亟待执行措施

财新记者：2009年1月国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，已经提出鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。七年过去了，很遗憾的看到，瓶颈依然如旧。

刘国恩：解决这个问题，需要时间，很多事情在制度改变之后，就会水到渠成。不改变制度，想解决目前这些制度性产物，就会非常困难。因为制度没改，乱象丛生可能比不出现问题更正常，包括我们现在讨论的公立医院外包科室给民营医疗机构的情况。

以解放医生来说，在现有的制度安排下，医务人员自然成为了机构人、单位人，而非真正的社会人或实现自我的主人。体制内的个人发展，自然迫使人们尽可能寻求很好的发展平台，规模更大、级别更高的三级医院自然成首选，所以大医院留下更多更好的专科大夫是非常自然的选择结果。而且，公立医院的收入分配制度也在限制着全科医生的发展。医生的收入有两个主要来源，一个是基本工资，这是事业单位的级别工资；另一个是奖金。一般来说，公立医院的奖金分配是基于每个科室对整个医院的贡献大小。一个大医院开设全科科室，创收就很小了。长此以往，提供全科服务的科室就越来越不会受到医院的重视。此外，基于个人的职业发展要求，医生不会选择做全科大夫。本来，临床大夫的个人职业发展应该主要基于临床水平与服务口碑。但是，公立医院医生是作为事业编制人员拿基本工资加绩效奖金，个人职业发展要顺着体制内的通道上行，仅有临床经验、良好的服务就不够了，还要有发表核心期刊文章的能力。作为临床大夫，若要发表核心期刊或sci文章，肯定要去研究尖端、疑难、罕见的专科医学问题，发文章的可能性才比较大；提供全科服务的医生，需要负责感冒发烧拉肚子等常见疾病的诊疗和慢病管理，发文章机会自然更小。包括上述因素等交织到一起，最后导致全科大夫短缺，这和社会巨大的全科服务需求产生了系统性矛盾。

只要医务人员绝大部分仍然处于事业单位编制，民营医疗机构就不可能有太多的好大夫提供服务，导致公立医院的医生“走穴”，或庸医坐堂就是必然。此外，解放医生的同时，全科医生的继续教育与培养力度也必须尽快跟上。

再有，如果社会办医所需的场所、土地等生产要素价格是同一个地方公立机构的数倍，指望民营诊所行为要跟公立医院一样端正，也不现实。如果我们期望民营机构提供的服务和公立医院一样具有口碑、品质，老百姓还承担得起，医疗服务的生产要素市场就应该公平竞争，一视同仁。2009年1月国务院常务会议通过的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，是提出了“积极促进”、“抓紧制定”、“鼓励”等意见，现在还是需要有力的执行方案，把医疗供给市场这块蛋糕做大。

互联网医疗是福音

财新记者：互联网医疗的出现，为我们提供了一个有别于传统社会办医的范式。这种社会办医和你所说的“家门前的诊所”有所不同。就搭建一个健康的医疗供给市场来说，互联网医疗是否有助于这个市场的构建？

刘国恩：互联网医疗是个新生事物，我们应该抱着学习、包容、敞开胸怀的态度，允许试错、犯错和探索。既然是新生事物，就必然有新问题，但因此而拒绝的机会成本太大。互联网有若干待探索的不确定东西，比如，远程视频情况下的诊断和面对面的诊断，到底那个准确率更高？目前尚无定论。互联网医疗的优势在于，一是可以通过大数据的分析，集成相关领域大夫的专业意见，并和成千上万的病例结合起来，提高诊疗水平。我们到医院看病，诊疗的不确定性也是最大特征之一。二是网上平台做得好，集纳了众多医生资源，病案就可以交由最擅长的医生来诊治。这类似于新兴的打车模式人民优步（uber），由离乘客最近的司机接单。总之，互联网医疗有其自身的独特优势，主要表现在通过大数据遴选最擅长医生，通过大数据分析汇总医治成功率，形成医生水平的声誉市场，优胜劣汰，促进医疗服务的质量提升。这些都是现有物理医疗平台难以做到的。

现在，大家讨论互联网医疗最多的方面可能是超越物理边界的诊疗处方和责任承担问题。是医生个人，还是互联网平台？在美国，医生自己购买商业保险，由商业保险支付可能的医疗失误赔偿。中国当下是定点医院承担，相关商业保险的发展有助于解决这些问题。无论如何，因为大数据的潜在优势，互联网医疗有可能极大降低医患信息不对称的问题，这应该是人类应对医疗市场特殊性的更有效手段。

支付手段改革是关键

财新记者：建立一个健康的医疗供给市场，我们刚才所谈的都是从多元医疗主体建立这样的生态系统构建来说的，从医疗产品和提供的服务质量来说，如何做才能够给患者一个健康的供给市场？

刘国恩：作为医疗服务提供主体，在法律框架内，医院最正常的行为是采用有利于自己收入最大化的诊疗方案。患者的期望是物美价廉的医疗服务。根据疾病种类，推动医保支付手段的转型升级，逐步取代按照医生诊疗项目来支付的手段，将在很大程度上能把医生和病人的利益与期望统一起来，实现共赢。国家医改也在积极探索医保支付手段改革，虽然万事开头难，但这是实现多方利益共赢的最佳手段。  

财新记者：在这中间，政府应当扮演着什么角色？

刘国恩：政府监管是个永恒话题，中国现在的问题是政府监管已经够多，但力度、效果不够。比如在美国，没有经过美国食品和药品监督管理局许可的药品保健品广告是严禁进行大众宣传传播的，他们会有专门的工作人员负责。中国也有大致规定，不过，其执行力度的问题就大了。其实，政府的监管是一方面，另一方面是如何建立良币驱逐劣币的市场竞争机制，这需要发展更公平竞争的医疗服务市场，其中促进各方利益相容的支付手段改革是关键。

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