李玲：从“看病”到“看健康” -凯发官网首页
李玲：从“看病”到“看健康”
曹景行：好，来到长安街，共同关注中国的事态发展。
今天的焦点话题是大家都关心的，医疗改革。请到的嘉宾是北京大学的
医疗改革：从"看病"到"看健康"
曹景行：您是专门研究中国医疗改革的。我想第一个问题，大家都说现在看病难，是什么问题需要改革？到底为什么要改革？问题是不是清楚？
李玲：一般来说，“看病贵，看病难”是我们看到的现象，但这是个表面的现象。，“看病贵”和“看病难”对于不同人群的情况是不一样的。城市是看大医院难、看专家难；而农村确确实实存在看病难的问题。这些问题的背后，是目前的医疗体制和机制出现了扭曲，没有能够有效配置有限的资源。
曹景行：那改革如果要改，从哪个方面着手？或者说那中国要改，主要朝哪个方向去有所作为？
李玲：您的问题又是特别难回答的问题。因为像您说的，医改是一个世界性的难题，每个国家都有它们的问题，全球都面临着“看病贵、看病难”的问题。我们应该走的方向是，找到适合中国国情、适合医疗卫生发展规律、又能满足人民群众需要的一条医改的路。特别是十七大以后，在科学发展观的指导下，我们要创造中国特色的医疗卫生体制，要创新。如果现在顺着任何一个国家的模式走，我们即使走到他们现在的路了，也还会面临他们现在遇到过的问题。
我们现在很有希望、有很好的机遇。十七大报告应该说给医改做了一个非常好的定位。它特别谈到，健康是人的全面发展的基础，关系千家万户的幸福。我们不能仅仅就医疗谈医疗，不能仅仅谈看病、看病贵、看病难的问题，而要上升到健康的高度。因为医疗服务最终的目的是健康，健康的决定因素不仅仅是医疗，还牵涉到生活方式、环境、遗传基因等等因素，而且国际上研究的结果是，健康的主要影响因素是生活方式、环境等因素。所以，在科学发展观、生态文明、统筹兼顾理念提出之后，我们有机会在更好的大环境里来进行医改，切切实实把人民的健康放在首位。
我个人认为，我们现在有个很好的机遇。目前国际上面临的“看病难、看病贵”的问题，都跟医疗模式有关系。工业革命以后，主导的是西医医疗模式，这种模式是治病，即disease care，用现代化的仪器，从人身上查出各种各样的病，然后再对着你那个病对症下药。它是治病，而不是关注健康。而中国文化，中医的传统，关注的是健康，即health care。目前，整个国际上医学的发展趋势是，从疾病治疗转向健康维护。我们应该把握住这种机会，来做医改，把健康作为医改的首位目标，建立一个保证人民健康的体系，而不仅仅是满足人民看病需求的体系。
医疗成本用5%的gdp，覆盖了多少人群？
曹景行：从现在中国的现有的基础和条件来说，改革方向总有一个目标。改革的目标大概设定在怎么一个水准？
李玲：医改的近期目标很明确，即建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。我想大家都会问，“基本”怎么定义？“基本医疗”的水平是根据我们经济和社会发展水平的具体国情来确定，是水涨船高的，会随着经济发展水平而不断提高。但是，不管在什么经济发展水平下，我们都要提供给老百姓一个底网，让他们“病有所医”，能够得到基本的医疗服务。
曹景行：那目标跟现在的现状差距大不大？
李玲：有非常大的差距。
曹景行：主要在什么地方？
李玲：改革开放以后，医疗服务体系以公立医院为主，尽管名义上叫公立医院，但是公立医院要靠提供医疗服务来盈利。在这种盈利的原则下，医院不断推高医疗成本，最新的仪器、最好的药不断翻新，小病大治的现象十分普遍，不断地推高医疗成本。医疗成本的提高，导致医疗服务的有效利用不足。结果是，尽管我们总体医疗费用也不低，占5%的gdp，但是覆盖的人群非常低。真正能享受到比较好的医疗服务的，是城镇的、而且是有正规工作的居民，广大农村居民得到的医疗资源是非常少的。所以，这跟我们要达到的目标还有很大的距离。
曹景行：这也是我们社会的一个，原来说长期遗留下来的一个问题。那如果要作为改革，那这些情况从哪一方面着手？
公立医院回归公益性涉及利益问题有多庞大？
李玲：我个人认为，在筹资方、服务提供方、监管方当中，服务提供方是最关键的，医疗服务的提供方是最关键的。要让公立医院回归公益性性，使它真正能够为老百姓提供方便、廉价、适宜的医疗服务，而不是说，为了医院的利益、医院的发展在努力。
在公立医院回归公益性方面，我们现在有很好的创新空间。关于公立医院的改革，我们前一阵一直在争论，好像私有化就能解决公立医院存在的问题。而美国给我们提供了一个比较好的，一个比较新的发展模式。美国的医疗体系总体上存在很大的问题，现在希拉里他们正在如火如荼地竞选，大家也知道医改是竞选中的一个热门话题。不过，在美国整体上不是太好的医疗体制里面，现在有了一个非常引人注目的亮点，叫退伍军人医疗体系。它是一战以后建立的公立医院系统，国家的医院给退伍军人以及家属提供终身免费的医疗服务。它从一战建立以后，在发展过程中也跟我们公立医院有一样的问题，政府投入不足，效率不高，管理不善，服务不好，老百姓抱怨也很大。他们80年代的时候考虑要把它私有化，但是后来国会没有通过，没有做成。从90年代中开始，美国退伍军人部开始重构退伍军人医疗体系。首先目标明确，明确是一个福利性的系统，是为对国家做过贡献的人提供免费医疗的。在这一目标定位下，重新用现代管理的手段来改革它的组织架构、管理方式、人事管理、 财务管理、物流的管理。保证这些管理方是最后能够有效实施的是，他们借用了现代信息技术，花了十年的时间，建了医院的整体信息系统。信息系统的作用是什么呢？因为考核医生的指标比较复杂。如果用看病多、收入多来衡量，那么医生就给你多看、多用药、多检查，所以这一个指标是很难衡量医生的行为，需要一个综合指标。美国退伍军人医疗系统建立了包括医生信息、病人信息、医院管理流程、物流、财务等内容的信息系统，然后在信息系统下，有综合的管理系统，而且所有信息共享，在整个医院集团里共享。中央控制室的管理人员打开电脑以后，可以实时监控它所有公立医院的行为。如果一个医院看肺炎花了5千，另外一个医院花了3千，马上通过信息系统可以下去查，是哪里出了问题？所以，这套信息系统和现代管理手段的结合， 是创造了一个新的医疗或者是医院管理的模式，也是创造了一种新型的市场形态。这对我们中国非常有借鉴意义，我们如果借用现代信息化的手段和管理手段，我们就能创新医疗服务体系，真正做到低成本高效率。
补供方还是补需方？
曹景行：
李玲：是，您的问题也是非常尖锐的一个问题，也是我们现在争论的焦点。
首先，我个人并不认为一定只是补供方。医改要根据我们现在现有的医疗体制，我们不是在一张白纸上画画，我们已经有历史连续的医疗体制。我的观点是，供需都要补，双管齐下。需方，我们要继续扩大新型农村合作医疗，城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，这是要推广的覆盖项目。
但是，一方面，我国还不具备建立高水平社会医疗保险的条件，另一方面，国际经验证明，如果不改变供方的营利动机，仅仅靠补贴需方举办医疗保险，成本还是控制不住。因此，同时也要补供方，也说政府两手都要硬，供方和需方要双管齐下，才能最终达到给老百姓一个基本医疗保障的目的。
你谈到公立医院回归公益性，我想你更担心的问题除了它庞大的体系，还是它的效率的问题，这也是大家关心的一个问题，公有常常是无效率的代名词。但是我刚才举的美国退伍军人医院，在现代管理信息化的平台上，实际上创造了一个新的市场形态，也就是说，效率和公平是可以有机结合的。美国退伍军人医院体系在美国所有的医院体系里面是最有效的，又是最讲公平的。所以我觉得，公立医院改革，根本上要达到管理理念、管理手段和目标的一致。
公平效率与市场利益的缺口 政府能否承担？
曹景行：那公平效率和市场经济的规律，到底之间有没有关系？
李玲：医疗的公平和效率，从某种程度上跟一般商品的是有差别的。效率可分为“微观效率”和“宏观效率”。微观效率指的是机构的效率，比如医生有积极性多干活，医院有积极性提供更多服务，少花钱治好病等；宏观效率指的是社会的效率，也就是全社会以尽可能少的投入生产更多的“健康”。医改应兼顾宏观效率和微观效率，更重要的是宏观效率。对医院来说，如果它用最少的钱，给老百姓治病或者预防疾病，它的收入就下降，也说跟它的利益是冲突的。这就是为什么要让医院回归公益性。它应该以社会利益为主要目的，而不是以其机构或者个人利益为目的。
因为承担公益性而带来的这块缺口，应该靠政府来补，也可以找市场要钱。公立医院首先应该承担政府为老百姓提供基本医疗的职责，这是它的定位。在完成这一目标的前提下，公立医院也可以做市场这一块。因为我们最好的资源在公立医院，而中国现在人口、需求是完全不一样的，有很多有购买能力的人，完全可以在公立医院有特需服务。提供价优的，质优的服务。可以说通过高端的需求，挣了利润，来弥补低端。
曹景行：关键还在政府，到底能不能够有这么大量的资金来使我们这么多的公立医院、公有医院回归到公益性质，金额有没有一个定量的分析？
李玲：应该说政府是可以承担得了的，因为医院要分两个层次。对于大型公立医院，盈利能力是非常强的，政府要做的是要管理，使它回归公益性，别让它创收的利益太强了，而且要使其创收应该到有能力的人身上创收，而不是现在我们穷人富人面临相同的价格。富人也没得到他想要的高端服务，而穷人付不起。我们应该把层次给分开，所以管理上是可以改变它们的。
我前不久去了四川的一家大型的三甲医院，政府给它们投入也非常低。那家医院就做得非常好，它们每年以一个亿的资产在增收，而且它们的收费等等都还是比较便宜的，真是老百姓得到了价廉物美的服务。所以只要有好的管理体制，我们公立医院是有能力生存的。
医疗体系监管 专业机构还是市场化？
曹景行：你讲到的是管理。现在我们担心的是，今后政府比现在多得多的资金进入到公立医院体系，会不会成为一个既得利益集体？结果管理者和医院本身都变成一个为了利益，现在我们其他的垄断行业都看到，老百姓意见很大，什么东西费用都降不下来，然后他本身的工资也好，利润也好，都很高。那问题如果在医院出现，回过头来又会损害到民众的利益。
还有一个，你现在是一个一定的定量，比如说我们明年医改以后，你给个多少百亿，几个千亿下去。数量会不会随着整个的我们国家的变化越来越大，越来越大，最后变成一个无底洞，政府财政承受不住？
李玲：医疗费用上涨的问题，是各个国家面临的问题，也是医改我们最怕的一件事。因为医疗本身一个无底洞。为什么我们说常常说竞争没有办法解决问题呢？因为一般的竞争是价格竞争，而数量是固定的，你用一台电视、两台电视，总是有个数的。但是医疗除了价格以外，还有消费的数量和种类是医生控制的。你感冒了，喝水、吃药、打针可以治好，而上ct也是可以的，花两块钱可以治好，两千块钱也可以治好。量可以无限地扩张。
因此，我前面讲的信息化对于监管来说非常重要，需要信息充分地披露。监管的前提就在于你有充分的信息，才能把它管住。另外，我们给医院的凯发官网首页的支付方式或者说拨款的方式要改变，不能说你有多少人，有多少床位，我就给你拨多少钱。现在国际上最新的给付方式，叫做按服务绩效支付，看医院对改善人民健康到底做了什么。信息化使得我们可以通过多综合指标来有效的监管医院的行为。
我们比较希望的模式是，政府作为主导，负责筹资、服务提供和监管。
曹景行：政府或者组织一些委员会来对公立的医院或者整个医疗体系的监管，这种方式在以后中国的医改当中有没有可能？
李玲：我们可以尝试由专业机构来监管。从国际上的趋势来看，医生行业是非常特殊的，医院也是非常特殊的。由于其巨大的风险和复杂性，实践证明，通过“压”的方法，靠法律、靠各种条条框框、规定医生只能这样做、医生只能那样做，这样的结果永远是道高一尺、魔高一丈，管是管不住的。监管通常会导致更多的扭曲，因为医生总是比监管者有更多的信息。所以比较好的监管方式，还是应该是疏导的方式，让医生有动力主动控制成本、提高质量，这是非常重要的。
所以，国际上现在是比较有效的方式，是支付方和服务提供方的合二为一，最终按人头来包。按人口规模，多少人就包给你这医院了，并支付一定的总额费用，这就给医院更多的激励机制，它如何把钱节省成本，那它留下来的它的利润。
曹景行：在中国的探索当中，我们看到一些地方已经出现一些尝试，模式和您刚才所描绘的有点不同。比如有的地方它几乎是把所有的原来的医院，不管是大的小的公立医院全都卖完了，然后基本上是以市场的这种方式在运作。
李玲：应该说你说的江苏的宿迁，它是比较典型的一个把所有的医院都市场化的。这是一个很有意义的尝试，可以说是一个非常好的社会实验，因为在全世界没有哪个国家这样做过，没有哪个国家有条件这样做。我们写过宿迁的调研报告，它有很多好的方面，确实极大的调动了社会资源的积极性，医院规模和数量迅速的扩张。这些都是它好的方面。
但是我们要看到，我们现在要解决的是什么问题？根本的问题有没有得到解决。对于一个欠发达地区，主要是老百姓看不起病，而市场化的结果并不能压价，费用是在上升的。可能单个做一项ct，做一项注射或者看一次医生的价格是压下来了，但是总的费用是在上升的，不该做的治疗和手术也做了。否则，就没有办法解释，在人群的发病率没有显著增加的情况下，医院数量和医院收入都获得了突飞猛进的增长，而据说个人负担还下降了，这是根本不可能的。医院要在市场上生存，就必须能够覆盖它的成本，还要有利润。
给医疗改革留一块"试验田"
曹景行：这也就带出来一个问题，在今后的医改当中，城市跟农村是不是一个同样的方案？还是个体可以有自己的创新？或者有的偏重于市场一点，有的完全偏重于市场，有的比如说像宿迁，它几乎完全是市场化。有的可能市场的成分多一点，有的少一点。各地有没有可能按照自己的情况，在自己，特别是农村和城市的区别？
李玲：我个人认为，医改方案应该把目标确定，即建立覆盖城乡的基本医疗保健制度。至于如何达到彼岸？应该是允许试点，允许不同的方案，我们最后才可以比较，哪一种方案是最适合中国国情的。
曹景行：但是你现在制订的应该是中国统一的一个方案？有没有给个空间，方案当中不同的省，不同的市，它自己可以有自己的做法？
李玲：我并不知道最后的方案是长的什么样，但是就我学习十七大报告的体会，应该是有空间，因为我们连中国特色社会主义理论体系都是一个开放的体系，而且都给未来留下发展的空间。那为什么医改没有发展的空间和实验的空间呢？一定会有。
